La familia Yu de Shanghai lleva décadas afectada por la diabetes de tipo 2. Este verano, sin embargo, la familia dio la bienvenida a un niño que tiene un menor riesgo de contraer esta enfermedad, según informa el China Daily.
Las pruebas genéticas de preimplantación para enfermedades poligénicas, un nuevo avance en la reproducción asistida hecho posible por científicos israelíes, son las responsables de estas mejores expectativas (PGT-P). El PGT-P es cada vez más popular no solo en China, sino también entre las parejas estadounidenses preocupadas por la salud de sus futuros hijos. Sin embargo, en Israel es contraria a la ley.
Durante el proceso de fecundación in vitro (FIV), un embrión se somete a la PGT-P antes de ser implantado en el útero de la madre. Así es posible elegir para la implantación solo los embriones viables con el menor riesgo estimado de enfermedad.
Esta nueva forma de análisis se asemeja a una conjetura porque tiene en cuenta una amplia gama de variables que normalmente se ignoran en los procedimientos convencionales. Así, el cribado poligénico no proporciona un diagnóstico, sino una estimación del riesgo futuro de un individuo en comparación con la media.
Los académicos israelíes Shai Carmi, Ehud Karavani, Or Zuk, Gil Atzmon y Einat Granot-Hershkovitz han contribuido al desarrollo del cribado poligénico mediante la publicación de estudios revisados por expertos.
Sin embargo, esta tecnología innovadora aún no está siendo utilizada por Start-Up Nation para mejorar las tasas de fertilidad. A pesar de que el gobierno israelí subvenciona los tratamientos reproductivos, aún se desconoce si las parejas israelíes tendrán acceso al proceso que comprueba la existencia de trastornos poligénicos como la diabetes, las enfermedades cardíacas y el cáncer, o si incluso lo querrían.
En comparación con las tecnologías anteriores, el PGT-P presenta nuevas opciones y desafíos para los padres, al tiempo que plantea serias cuestiones éticas para la sociedad moderna. Al igual que los métodos anteriores, el PGT-P utiliza el material genético de los embriones creados por la FIV para detectar determinadas enfermedades y problemas antes de la implantación. Con estos datos en la mano, los padres y los médicos pueden tomar decisiones más informadas sobre qué embriones implantar.
A diferencia del cribado PGT-P, las primeras formas de pruebas genéticas buscaban principalmente trastornos genéticos más comunes, como el síndrome de Down, la fibrosis quística y la enfermedad de Tay Sachs. Cuando se detecta una mutación genética en el ADN de un embrión, es casi probable que el niño nazca con la enfermedad, independientemente de la gravedad de la dolencia. La presencia del gen responsable de la enfermedad proporciona pruebas concluyentes para el diagnóstico.
La comunidad judía ya ha visto los beneficios de este “fácil” cribado genético: La enfermedad de Tay Sachs era aproximadamente 100 veces más frecuente en los nacimientos de judíos asquenazíes que en los de la población estadounidense en general hace unas décadas. Las pruebas genéticas han avanzado mucho en los últimos años, y la enfermedad ha sido “esencialmente eliminada”.
En cambio, el cribado PGT-P no puede predecir con certeza si un embrión adquirirá o no una enfermedad hereditaria como el cáncer o la enfermedad de Crohn. Esto se debe a que la nueva prueba busca trastornos poligénicos, que son el resultado de cientos o incluso miles de genes diferentes que interactúan con variables ambientales y de estilo de vida para producir una condición complicada.
Los futuros padres reciben una “puntuación de riesgo poligénico”, que es esencialmente la posibilidad de que un niño padezca una determinada enfermedad o condición, en lugar de un diagnóstico preciso.
Noa y su marido intentaron la fecundación in vitro (FIV) diez veces antes de tener finalmente un bebé. Son dos chicos maravillosos, continúa, y son nuestros.
“Si tuviera la oportunidad, tomaría medidas para reducir la susceptibilidad de mis hijos a las enfermedades”.
En cuanto al cribado poligénico, está segura de lo que respondería si se lo ofrecieran: “Quiero esa tecnología”. Estaba preocupada por los problemas de salud que podrían sufrir sus hijos porque es logopeda y trata habitualmente a niños con enfermedades graves.
“Para mí, la posibilidad de reducir la susceptibilidad de mis hijos a las enfermedades es una obviedad. Como madre, me ayudaría a estar más tranquila sabiendo que esto está solucionado”. Noa cree que todo el mundo en Israel debería tener acceso a ella.
Simplemente, no hay soluciones sencillas.
En 2019, investigadores de la empresa estadounidense Genomic Prediction, Inc. describieron la “primera aplicación clínica” del cribado poligénico de embriones en una publicación. Genomic Prediction, ubicada en Nueva Jersey, es una empresa de cribado poligénico que colabora con instalaciones de FIV de todo el mundo.
El Ministerio de Sanidad israelí aún no ha emitido ninguna declaración sobre el cribado poligénico de embriones.
Dada la prominencia de Israel en los campos de la reproducción asistida y las pruebas genéticas, el hecho de que el cribado PGT-P no esté disponible ni permitido en Israel puede parecer paradójico para algunos.
Los israelíes tienen una tasa de tratamiento de FIV mayor que la de cualquier otro país. Esto se debe, en parte, a las convenciones religiosas y culturales que valoran enormemente tener hijos, así como a un sistema sanitario financiado con fondos públicos que ofrece una cobertura completa para tantos ciclos de FIV como sean necesarios, hasta dos hijos por hogar.
Además, “en Israel hay mucha más receptividad a las pruebas genéticas de preimplantación en general debido a la alta prevalencia de diversas variantes de enfermedades en nuestra población”, añade Carmi, profesor asociado de la Escuela de Salud Pública y la Facultad de Medicina de la Universidad Hebrea.
Carmi se ha convertido en una autoridad mundial en el tema del cribado poligénico. Contribuyó al desarrollo de datos cruciales de secuenciación genómica de los judíos asquenazíes como parte de un esfuerzo postdoctoral en la Universidad de Columbia en Nueva York.
El sitio web del Ministerio de Sanidad israelí muestra la aceptación del país de las pruebas genéticas en general al ofrecer una lista completa de exámenes genéticos recomendados, organizados de forma que sean accesibles para personas de todos los orígenes. Sin embargo, estas pruebas solo se realizan para enfermedades monogénicas, que pueden identificarse fácilmente examinando un solo gen.
Las variaciones candidatas deben tener una alta penetración y dar lugar a enfermedades con síntomas significativos, según Carmi, que señala que el Ministerio de Sanidad israelí decide qué enfermedades pueden examinarse.
Cubrirse las espaldas
La consultora Miri es del centro de Israel. Se sometió a una fecundación in vitro para detectar una determinada enfermedad hereditaria, a pesar de que no tenía problemas de fertilidad conocidos. Dado que tanto ella como su marido son portadores de la rara mutación que causa esta enfermedad, hay un 25 % de posibilidades de que un niño concebido de forma natural esté afectado.
Miri explicó: “Tuve que decidir si el esfuerzo físico adicional de la FIV merecía la pena, el esfuerzo mental adicional de un embarazo durante el cual, durante meses, no sabríamos si el bebé tendría esta enfermedad”.
En cambio, “nada es determinista” en el caso de los trastornos poligénicos como la diabetes y las enfermedades cardíacas, por lo que el PGT-P no puede proporcionar información concluyente.
Un niño puede tener o no el trastorno, y las variables no genéticas pueden desempeñar sin duda un papel, como afirma Carmi. Pero Carmi afirma que “se puede conseguir una reducción del riesgo bastante grande”, basándose en su trabajo publicado sobre la modelización estadística del cribado poligénico.
La “reducción del riesgo relativo” de la PGT puede ser diferente para cada enfermedad. Sin embargo, un informe de 2021 de Carmi y sus colegas descubrió que los padres pueden reducir el riesgo de que su hijo desarrolle esquizofrenia y enfermedad de Crohn en aproximadamente un 45 % si analizan los cinco embriones antes de implantarlos, en lugar de elegir uno al azar.
Las pruebas tienen un coste asociado: Los precios varían, pero en Nueva Jersey se requiere un depósito inicial de 1.000 dólares, más 400 dólares por cada embrión que sea examinado por Genomic Prediction. En Estados Unidos, un solo ciclo de fecundación in vitro (FIV) puede costar hasta 10.000 dólares.
Sin embargo, los precios pueden ser más complicados cuando se agrupan muchos servicios o cuando se ofrecen extras opcionales una vez determinadas las tarifas básicas. Sin embargo, el PGT-A, que detecta las aneuploidías que pueden conducir al síndrome de Down, puede costar unos cuantos miles de dólares.
El cribado de portadores, que consiste en un análisis de sangre de ambos progenitores para determinar si alguno de ellos es portador de enfermedades monogénicas “simples”, es mucho más barato: solo cuesta unos cientos de dólares y suele estar cubierto por el seguro.
El Ministerio de Sanidad de Israel defiende las ventajas de las pruebas genéticas tradicionales de los embriones antes de la implantación en el útero para las parejas que tienen una alta probabilidad de tener hijos con una enfermedad monogénica específica debido a los antecedentes familiares o a los análisis de sangre de detección de portadores.
El diagnóstico genético preimplantacional (DGP) es una de las opciones realistas para las parejas con alto riesgo de tener un hijo con una anomalía cromosómica o una enfermedad genética, según se indica en la página web de la empresa. El método elimina la necesidad de abortar, que muchas parejas consideran moral y éticamente objetable, y permite llevar a término embarazos sanos.
Los detalles concretos
El PGT-P se creó aplicando la investigación de la IA a bases de datos masivas que incluyen los historiales médicos y genéticos de decenas de miles de personas. Mediante el uso de métodos estadísticos, los investigadores pueden determinar qué patrones genéticos intrincados son más frecuentes en las personas que acaban desarrollando una enfermedad como la esquizofrenia. La puntuación de riesgo poligénico del embrión para una enfermedad puede determinarse mediante un análisis genético, comparando primero la información genética del embrión con estos datos poblacionales. El poder predictivo de estas puntuaciones de riesgo varía, pero ahora son posibles para una amplia gama de enfermedades comunes, y solo mejorarán a medida que se amplíen las bases de datos genéticos.
Una pareja puede elegir implantar el embrión con menor riesgo de diabetes de tipo 2 en lugar del embrión con menor riesgo combinado de enfermedad si tiene acceso a los datos brutos sobre los genes de sus embriones y las puntuaciones de riesgo.
Los futuros padres que eligen el cribado poligénico como parte de su proceso de FIV suelen tener entre 10 y 20 puntuaciones de riesgo poligénico promediadas, y las puntuaciones más altas indican un menor riesgo de enfermedad. Carmi explica que este método de promediación arroja una única cifra para cada embrión, un índice de salud, que puede utilizarse para clasificar los embriones disponibles y, en última instancia, implantar el que tenga la mejor puntuación.
Naturalmente, la pareja también recibe los datos brutos sobre los genes y las puntuaciones de riesgo de sus embriones, por lo que puede elegir implantar el embrión con, por ejemplo, el menor riesgo de diabetes tipo 2 en lugar del menor riesgo total de enfermedades. Esto es según Carmi.
Una elección puramente emocional
Michal Amrani, de 32 años, residente en Ramat Hasharon y actual estudiante de posgrado del Instituto Weizmann, es químico. Tras cuatro años de intentos con la fecundación in vitro (FIV), ella y su marido Sarel fueron padres de un hijo y luego de gemelos. Aunque el cribado poligénico se generalizara en Israel, dicen que es poco probable que lo empleen.
“Tal y como están las cosas, decidimos no realizar algunas de las pruebas genéticas que antes estaban a nuestro alcance”, explica Amrani. “Mi marido no es partidario de todas estas pruebas genéticas, pero como yo soy científica de profesión, soy más receptiva a ellas. Hay incertidumbre en muchas cosas, pero él está seguro de que todo saldrá bien gracias a su carácter alegre”.
Otros, como Noa, están dispuestos a experimentar con el cribado poligénico preimplantacional de sus embriones; no obstante, se trata de un tema polémico, incluso si Israel modificara su normativa para permitirlo. Uno de los principales problemas son los posibles riesgos para la salud mental que esta tecnología supone para los futuros padres.
Tanto en su consulta privada como en un importante hospital israelí, la trabajadora social y psicoterapeuta cognitivo-conductual Rona Langer Ziv asesora a parejas y personas que se someten a la fecundación in vitro.
Dice: “Me preocuparía un mayor riesgo de tristeza y ansiedad entre los pacientes de FIV debido a las posibles implicaciones de esta nueva tecnología”.
Langer Ziv advierte que es posible que las personas no comprendan del todo las ramificaciones emocionales, éticas y psicosociales del cribado poligénico hasta que hayan pasado numerosos ciclos de FIV. Existe la posibilidad de que les preocupe que no haya suficientes embriones sanos entre los que elegir o que las calificaciones de los embriones no sean lo suficientemente altas.
El cribado poligénico tiene ramificaciones emocionales, éticas y psicosociales que pueden no estar claras para ellos hasta que hayan pasado varios ciclos de FIV, incluso si inicialmente creían que entendían lo que estaban firmando.
En palabras de Langer Ziv, “las mujeres, sobre todo las mayores de 40 años que pueden tener muy pocos embriones con los que trabajar, acaban enfrentándose a un grave dilema: pueden estar descartando un embrión que podría haber dado lugar a un niño sano”, debido a que el cribado poligénico solo predice el riesgo relativo en lugar de proporcionar un diagnóstico afirmativo de la enfermedad.
Lo mismo puede decirse de Amrani. Ella y su marido están deseando ampliar su familia, pero solo pueden permitirse intentar implantar un embrión cada vez. Amrani admite que el cribado poligénico “suena muy novedoso”, pero no lo empleará. “Disponer de algo así es estupendo”.
Incluso Langer Ziv está de acuerdo en que el cribado poligénico puede ser atractivo para ciertas personas, especialmente las que tienen más estudios.
La tecnología tiene algunas características maravillosas. Es ciencia de vanguardia que puede revelar información útil sobre el futuro bienestar de su descendencia. Los profesionales de la reproducción discrepan sobre los beneficios que conlleva, pero “lo ideal sería que todo el mundo utilizara una técnica que potencialmente pronostica un hijo más sano”, dice Langer Ziv.
El proceso de fecundación in vitro está plagado de ansiedad, incertidumbre, suerte y azar; esto podría proporcionar a algunos pacientes de FIV una sensación de control, afirma.
Posibles implicaciones eugenésicas
Las repercusiones de esta nueva tecnología en la sociedad son motivo de gran preocupación, independientemente de la acogida que tenga el cribado poligénico entre los posibles usuarios. El temor a la estigmatización de las personas que viven con enfermedades genéticas y las dudas sobre la igualdad de acceso a estas mejoras técnicas son solo dos ejemplos de la larga lista de preocupaciones éticas expresadas en relación con las pruebas genéticas tradicionales.
La posible eugenesia es una de las principales preocupaciones éticas en el campo del cribado poligénico, y está más presente que en el caso de las pruebas anteriores para trastornos monogénicos. La Alemania nazi no fue el único lugar en el que se aceptó como evangelio la idea de que la sociedad debía fomentar el desarrollo de los bebés más “superiores” genéticamente.
Miri y su marido están encantados de tener un niño, y esperan ampliar su familia pronto, ya que les quedan tres embriones de los que escoger. Miri responde con incertidumbre cuando se le pregunta si utilizaría el cribado poligénico si fuera accesible en Israel.
En un mundo perfecto, habría menos enfermedades y muertes. Pero, ¿en qué momento decimos “basta”?
“Me gustaría que hubiera menos miseria relacionada con la enfermedad en el mundo”. A continuación se pregunta: “¿Pero dónde ponemos el límite?”.
Más aún cuando los cribados van más allá de la esfera de la prevención de enfermedades y se adentran en el ámbito de la inteligencia y los rasgos estéticos, como la altura y el color de los ojos, el potencial de la eugenesia se hace patente. Por ello, varios laboratorios afirman de entrada que solo buscan problemas de salud: Una empresa estadounidense especializada en pruebas genéticas afirma que no examinan “rasgos puramente estéticos como el color del pelo y de los ojos” como “un coeficiente intelectual alto”.
Un coeficiente intelectual alto se asocia a un menor riesgo de la mayoría de las dolencias psiquiátricas, pero también a un mayor riesgo de algunas otras afecciones neurológicas y mentales, lo que pone en duda el “noble” punto de vista.
Por lo tanto, aunque algunas empresas no ofrezcan por el momento el cribado del cociente intelectual, se podría argumentar a favor de hacerlo en el futuro, especialmente a medida que más personas se acostumbren a la práctica de la PGT-P.
Científicos de las universidades de Brown y Pekín publicaron este año los resultados de un estudio exhaustivo que indicaba que “las tonalidades claras de los ojos estaban asociadas a probabilidades significativas” de desarrollar tipos específicos de cáncer de piel. Una vez más, es fácil imaginar que las comprobaciones del color de los ojos se cuelen en futuros cribados genéticos sobre la base de la relevancia de la enfermedad.
Carmi cree que Israel debería emprender el cribado poligénico con cautela.
El primer paso, según Carmi, “sería reclutar participantes israelíes para un estudio universitario local con la supervisión del Ministerio de Sanidad”. Una vez que conozcamos el grado de predicción del cribado poligénico en nuestra población, los pacientes, los grupos profesionales y los reguladores podrán sopesar los intereses contrapuestos y los valores locales para elaborar recomendaciones específicas sobre su uso en Israel.
Algunos israelíes tienen serias reservas respecto a que personas acomodadas persigan activamente el objetivo de crear “bebés ideales”.
Miri añade: “Si el cribado poligénico llegara a Israel, me gustaría que se regulara mucho quién puede utilizarlo, cómo se utiliza y con qué fines”.