Thomas Oxley ni siquiera estaba de guardia el día que recibió la llamada para venir al Hospital Mount Sinai Beth Israel en Manhattan. No había suficientes doctores para tratar a todos los pacientes con apoplejía de emergencia, y se le necesitaba en la sala de operaciones.
La historia clínica del paciente no parecía muy interesante a primera vista. No tomaba medicamentos y no tenía antecedentes de enfermedades crónicas. Se había sentido bien, pasando el rato en casa durante el encierro como el resto del país, cuando de repente, tuvo problemas para hablar y mover el lado derecho de su cuerpo. Las imágenes mostraron un gran bloqueo en el lado izquierdo de su cabeza.
Oxley jadeó cuando leyó a la edad y el estado del paciente de COVID-19: 44 años, positivo.
El hombre fue uno de los varios pacientes recientes con derrame cerebral entre 30 y 40 años, todos infectados con el coronavirus. La edad media para ese tipo de apoplejía severa es de 74 años.
Cuando Oxley, un neurólogo intervencionista, comenzó el procedimiento para remover el coágulo, observó algo que nunca había visto antes. En los monitores, el cerebro aparece típicamente como una maraña de garabatos negros, “como una lata de espaguetis”, dijo, que proporcionan un mapa de los vasos sanguíneos. Un coágulo aparece como un punto en blanco. Al utilizar un dispositivo similar a una aguja para extraer el coágulo, vio que se formaban nuevos coágulos en tiempo real a su alrededor.
“Esto es una locura”, recuerda haberle dicho a su jefe.
Aumento de la presión arterial
Los informes de accidentes cerebrovasculares en jóvenes y personas de mediana edad – no solo en el Monte Sinaí, sino también en muchos otros hospitales de comunidades muy afectadas por el nuevo coronavirus – son el último giro en nuestra comprensión de la enfermedad que causa. El número de afectados es pequeño, pero no obstante notable, porque desafía la forma en que los médicos entienden el virus. Aunque ha infectado a casi 2.8 millones de personas en todo el mundo y ha matado a unas 195.000 hasta el viernes, sus mecanismos biológicos siguen eludiendo a las mentes científicas de alto nivel. Antes se pensaba que era un patógeno que atacaba principalmente a los pulmones, pero ahora se ha convertido en un enemigo mucho más formidable, que afecta a casi todos los sistemas de órganos principales del cuerpo.
Hasta hace poco, había pocos datos concretos sobre los accidentes cerebrovasculares y la COVID-19.
Había un informe de Wuhan, China, que mostraba que algunos pacientes hospitalizados habían sufrido derrames cerebrales, y muchos de ellos estaban gravemente enfermos y eran ancianos. Pero la vinculación se consideraba más bien “una corazonada clínica de mucha gente realmente inteligente”, dijo Sherry H-Y Chou, neuróloga del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh y médico de cuidados críticos.
Ahora, por primera vez, tres grandes centros médicos de EE.UU. se preparan para publicar datos sobre el fenómeno de los accidentes cerebrovasculares. Sólo hay unas pocas docenas de casos por ubicación, pero proporcionan nuevos conocimientos sobre lo que el virus hace a nuestros cuerpos.
Un derrame cerebral, que es una interrupción repentina del suministro de sangre, es un problema complejo con numerosas causas y presentaciones. Puede ser causado por problemas cardíacos, arterias obstruidas debido al colesterol, incluso por abuso de sustancias. Las mini apoplejías a menudo no causan daños permanentes y pueden resolverse por sí solas en 24 horas. Pero las más grandes pueden ser catastróficas.
Los análisis sugieren que los pacientes con coronavirus experimentan en su mayoría el tipo más mortal de apoplejía. Conocidas como oclusiones de vasos grandes, o LVO, pueden destruir grandes partes del cerebro responsables del movimiento, el habla y la toma de decisiones en un solo golpe porque están en las principales arterias que suministran sangre.
Muchos investigadores sospechan que los accidentes cerebrovasculares en pacientes con COVID-19 pueden ser una consecuencia directa de los problemas sanguíneos que están produciendo coágulos en todo el cuerpo de algunas personas.
Los coágulos que se forman en las paredes de los vasos vuelan hacia arriba. Uno que comenzó en las pantorrillas podría migrar a los pulmones, causando una obstrucción llamada embolia pulmonar que detiene la respiración, una causa conocida de muerte en los pacientes de la covid-19. Los coágulos en o cerca del corazón pueden llevar a un ataque cardíaco, otra causa común de muerte. Cualquier cosa por encima de eso probablemente iría al cerebro, llevando a una apoplejía.
Robert Stevens, un médico de cuidados críticos del Hospital Johns Hopkins en Baltimore, llamó a los accidentes cerebrovasculares “una de las manifestaciones más dramáticas” de los problemas de coagulación de la sangre. “También hemos atendido a pacientes de 30 años con derrame cerebral y covidia, y esto fue extremadamente sorprendente”, dijo.
Muchos médicos expresaron su preocupación de que mientras el Departamento de Bomberos de la ciudad de Nueva York estaba recogiendo cuatro veces más personas que murieron en casa de lo normal durante el pico de la infección que algunos de los muertos habían sufrido accidentes cerebrovasculares repentinos. Puede que nunca se sepa la verdad porque se realizaron pocas autopsias.
Chou dijo que una pregunta es si la coagulación se debe a un ataque directo a los vasos sanguíneos o a un “problema de fuego amigo” causado por la respuesta inmunológica del paciente.
“En el intento de tu cuerpo de combatir el virus, ¿la respuesta inmune termina dañando tu cerebro?”, preguntó. Chou espera responder a estas preguntas a través de una revisión de los accidentes cerebrovasculares y otras complicaciones neurológicas en miles de pacientes de covid 19 tratados en 68 centros médicos en 17 países.
Los Hospitales Universitarios Thomas Jefferson, que operan 14 centros médicos en Filadelfia, y NYU Langone Health en la ciudad de Nueva York, encontraron que 12 de sus pacientes tratados por grandes bloqueos de sangre en sus cerebros durante un período de tres semanas tenían el virus. El 40 por ciento tenía menos de 50 años, y tenían pocos o ningún factor de riesgo. Su trabajo está siendo revisado por una revista médica, dijo Pascal Jabbour, neurocirujano de Thomas Jefferson.
En la gran mayoría de los adultos jóvenes, el covid-19 parece resultar en una enfermedad leve, con el riesgo de que las consecuencias más graves aumenten con cada década de edad. Según los datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el 0.8 por ciento de las muertes en Estados Unidos hasta el 18 de abril se produjeron en personas de 25 a 34 años; el 2 por ciento entre los de 35 a 44 años; y el 5.4 por ciento entre los de 45 a 54 años.
Jabbour y su coautor Eytan Raz, profesor asistente de neurorradiología de la Universidad de Nueva York (NYU) en Langone, dijeron que los accidentes cerebrovasculares en pacientes de COVID-19 desafían el pensamiento convencional. “Estamos acostumbrados a pensar que un paciente de 60 años es un paciente joven cuando se trata de oclusiones de vasos grandes”, dijo Raz sobre los accidentes cerebrovasculares más mortales. “Nunca hemos visto tantos en sus 50, 40 y últimos años de los 30”.
Raz se preguntó si están viendo más pacientes jóvenes porque son más resistentes que los ancianos a la dificultad respiratoria causada por el covid-19: “Así que sobreviven el lado del pulmón, y con el tiempo desarrollan otros problemas”.
Jabbour dijo que muchos de los casos que ha tratado tienen características inusuales. Los coágulos cerebrales suelen aparecer en las arterias, que llevan la sangre lejos del corazón. Pero en los pacientes de la COVID-19, también los ve en las venas, que llevan la sangre en dirección opuesta y son más difíciles de tratar. Algunos pacientes también están desarrollando más de un gran coágulo en sus cabezas, lo cual es muy inusual.
“Trataremos un vaso sanguíneo y todo irá bien, pero entonces el paciente tendrá un gran derrame cerebral” debido a un coágulo en otra parte del cerebro, dijo.
El paciente de 33 años
En el Monte Sinaí, el sistema médico más grande de la ciudad de Nueva York, el investigador médico J. Mocco dijo que el número de pacientes que llegaron con grandes bloqueos de sangre en sus cerebros se duplicó durante las tres semanas de la oleada de covid 19 a más de 32, incluso cuando el número de otras emergencias disminuyó. Más de la mitad de ellos eran covid-19 positivos.
No es solo el número de pacientes lo que fue inusual. La primera ola de la pandemia ha golpeado desproporcionadamente a los ancianos y a aquellos con enfermedades cardíacas, diabetes, obesidad u otras condiciones preexistentes. Los pacientes de COVID-19 tratados por apoplejía en el Monte Sinaí eran más jóvenes y en su mayoría sin factores de riesgo.
En promedio, los pacientes de covid-19 con apoplejía eran 15 años más jóvenes que los pacientes de apoplejía sin el virus.
“Estas son las personas que se encuentran entre las menos propensas estadísticamente a tener un accidente cerebrovascular”, dijo Mocco.
Mocco, que ha pasado su carrera estudiando los accidentes cerebrovasculares y cómo tratarlos, dijo que estaba “completamente sorprendido” por el análisis. Destacó que la relación entre la COVID-19 y el ACV “es una de las correlaciones más claras y profundas que he encontrado”.
“Esta es una señal demasiado poderosa para ser casualidad o casualidad”, dijo.
En una carta que se publicará en el New England Journal of Medicine la próxima semana, el equipo del Monte Sinaí detalla cinco casos de estudio de pacientes jóvenes que sufrieron accidentes cerebrovasculares en sus casas entre el 23 de marzo y el 7 de abril. Son de difícil lectura: Las edades de las víctimas son 33, 37, 39, 44 y 49 años, y todos estaban en casa cuando empezaron a experimentar síntomas repentinos, incluyendo dificultad para hablar, confusión, caída de un lado de la cara y una sensación de muerte en un brazo.
Uno murió, dos siguen hospitalizados, uno fue dado de alta para su rehabilitación y otro fue dado de alta en su casa para ser atendido por su hermano. Sólo uno de los cinco, una mujer de 33 años, es capaz de hablar.
Oxley, el neurólogo intervencionista, dijo que un aspecto sorprendente de los casos es el tiempo que muchos esperaron antes de buscar atención de emergencia.
La mujer de 33 años estaba previamente sana pero tuvo tos y dolor de cabeza durante una semana. En el transcurso de 28 horas, notó que su habla era ininteligible y que se entumeció y se debilitó en su lado izquierdo, pero, escribieron los investigadores, “retrasó la búsqueda de atención de emergencia debido al temor al brote de COVID-19”.
Resultó que ya estaba infectada.
Cuando llegó al hospital, una tomografía computarizada mostró que tenía dos coágulos en el cerebro y un “vidrio molido” irregular en los pulmones… la opacidad en las tomografías computarizadas es un sello distintivo de la infección por COVID-19. Se le dieron dos tipos diferentes de terapia para tratar de romper los coágulos y para el día 10, estaba lo suficientemente bien para ser dada de alta.
Oxley dijo que lo más importante que la gente debe entender es que los grandes accidentes cerebrovasculares son muy tratables. Los médicos suelen ser capaces de reabrir los vasos sanguíneos bloqueados mediante técnicas como la extracción de coágulos o la inserción de stents. Pero tiene que hacerse rápidamente, idealmente en seis horas, pero no más de 24 horas: “El mensaje que intentamos transmitir es que si tienes síntomas de un ataque, debes llamar urgentemente a la ambulancia”.
