Han pasado dos meses y medio desde el descubrimiento del primer paciente de coronavirus en Israel el 27 de febrero. Durante este período el enfoque ha sido el de contabilizar a los enfermos, las pruebas y los ventiladores, junto con los modelos matemáticos, los escenarios y las directivas.
Mientras tanto, los equipos médicos se han enfrentado al filo de la navaja: pacientes afligidos por una neumonía que a veces conduce a la insuficiencia múltiple de órganos, y en aproximadamente la mitad de los peores casos a la muerte. Estos equipos tuvieron que aprender en el trabajo. Escudriñaron los estudios científicos y obtuvieron información de la comunidad médica tanto en el país como en el extranjero.
Aun así, las lagunas en la información sobre la COVID-19 dejaron mucho espacio para la interpretación y cada hospital se convirtió en un centro de investigación y experimentación en el tratamiento de pacientes. En los hospitales se adoptaron y reemplazaron al menos 15 protocolos de tratamiento diferentes, procedentes de diversos lugares del mundo.
La crisis aún está lejos de la etapa de balance, aun cuando el número de nuevos casos por día en Israel ha caído a los bajos dos dígitos. Sin embargo, en la pausa que sigue a la primera ola de infección, los médicos tienen tiempo de mirar hacia atrás.
Tiempo
Sobre todo, cada pandemia es una carrera contra el tiempo, ya sea para detener la propagación de la enfermedad o para tratar a pacientes individuales. Muchos médicos admiten que la COVID-19 les sorprendió y que no se parece a nada de lo que hayan encontrado.
“Al principio pensamos que era un tipo de gripe porque se ve que, como en el caso de la gripe, la mayoría de las personas infectadas se recuperan sin complicaciones”, dice el Dr. Khetam Hussein, jefe del Servicio de Control de Infecciones y de la unidad de coronavirus del Campus de Atención Médica de Rambam en Haifa.
“El cuadro clínico de los enfermos graves también se veía similar, o al menos eso creíamos al principio. Pero a medida que tratas a la gente, descubres que tiene una característica muy diferente de la gripe.
“En un cierto momento el progreso de la enfermedad se vuelve muy violento. En un solo día el paciente se deteriora y entra en una situación de fallo de múltiples órganos, lo que daña los pulmones, el hígado, los riñones y el corazón”.
El Dr. Shaul Lev dirige la unidad de cuidados intensivos del Hospital Hasharon del Centro Médico Rabin en Petah Tikva. Hasharon fue convertido en una instalación que trata solo a pacientes con coronavirus. En las últimas semanas, Lev y sus colegas notaron un patrón de deterioro entre los enfermos graves, cerca del 3 por ciento de los pacientes de COVID-19.
“En ellos, en el octavo o noveno día de la enfermedad, la enfermedad comienza un proceso de daño pulmonar en el que hay dos elementos”, dice Lev. “En este punto los pacientes experimentan una reacción exagerada de su sistema inmunológico que causa una severa neumonía bilateral”.
La investigación y la ciencia
La urgente necesidad de saber lo más posible sobre el coronavirus y la COVID-19 ha llevado a los médicos a un lugar que habitan en tiempos normales: la literatura científica. Aun así, los médicos descubrieron rápidamente que es difícil confiar en la gran cantidad de información que se publicó rápidamente.
“Una cosa que ha caracterizado la crisis del coronavirus es la enorme cantidad de basura científica que se ha difundido”, dice Lev.
Por ejemplo, muchos artículos que influyeron en el tratamiento de la enfermedad fueron criticados posteriormente, en parte debido a los dudosos métodos de investigación, la ausencia de grupos de control adecuados y la publicación de conclusiones de gran alcance basadas en grupos muy pequeños de pacientes.
“En la época del coronavirus se han publicado artículos que no se habrían publicado en otras épocas, debido a la presión”, dice Hussein. “En tiempos normales los investigadores tienen que sudar sangre para que sus artículos sean aceptados”.
Pero cree que la tendencia cambiará, con la publicación de trabajos de investigación más profundos.
Pruebas
Las pruebas de hisopado – pruebas de reacción en cadena de la polimerasa, o pruebas de PCR – son la principal herramienta para el diagnóstico de COVID-19. Pero este método sufre dos limitaciones cruciales.
En primer lugar, una prueba PCR proporciona una imagen de la situación en el momento en que se realiza la prueba. Por lo tanto, un resultado negativo el día de la prueba no será necesariamente válido al día siguiente. El segundo problema es que la fiabilidad se estima en solo alrededor del 70 por ciento.
Esto desencadena dilemas; por ejemplo, al decidir si se debe hospitalizar a un paciente con síntomas de coronavirus en una unidad de coronavirus o en una unidad general.
“Nos encontramos con pacientes con un cuadro clínico clásico de coronavirus, a veces también con personas que llegaron del extranjero y que resultaron negativas en las pruebas de hisopado”, dice el Prof. Dror Mevorach, jefe de la unidad de coronavirus y del Centro de Investigación de Reumatología del Centro Médico Hadassah en Ein Karem, Jerusalén.
A medida que la crisis avanzaba, los médicos tenían que encontrar soluciones a la ciencia poco clara del diagnóstico de COVID-19. Comenzaron a hacer pruebas adicionales, entre ellas pruebas de anticuerpos (serológicas), así como pruebas de broncoscopia, que implica la toma de muestras de líquido de los pulmones.
Además, en algunos hospitales como el Hadassah Ein Karem y el Centro Médico Sheba de Tel Hashomer, se abrieron unidades para pacientes sospechosos de tener COVID-19. Se aislaron tanto de pacientes con coronavirus como de otros pacientes.
Soporte respiratorio
Desde el comienzo del brote de coronavirus, estaba claro que la principal manifestación era el daño al sistema respiratorio. En algunos casos se ha necesitado asistencia respiratoria durante dos semanas o más. En los casos más graves, algunos pacientes necesitan la llamada oxigenación por membrana extracorpórea – ECMO – que hace de boya entre el corazón y los pulmones.
“Al principio del brote, el método predominante, que procedía de China e Italia, era que los pacientes gravemente enfermos debían ser ventilados lo más rápidamente posible”, dice el Dr. Yonathan Shapira, jefe del departamento de coronavirus del Centro Médico Shamir.
“Hoy nos damos cuenta de que esto no es necesariamente correcto. También hemos aprendido que no hay que apresurarse a emplear métodos de ventilación invasivos. Con el tiempo, empezamos a usar métodos menos invasivos, y tuvimos éxito”.
El Prof. Mevorach de Hadassah, también, nota el cambio en el enfoque de la ventilación a tiempo. “Al principio teníamos la impresión de que lo mejor era ventilar a los pacientes rápidamente, pero ahora parece preferible aplazarlo lo más posible”, dice, señalando que “la intubación es violenta para los pulmones, lo que podría empeorar algunos de los fenómenos”.
Mevorach añade que a medida que la crisis avanzaba, los médicos se dieron cuenta de que no todos los pacientes eran iguales. “Hoy sabemos que hay al menos dos subgrupos de pacientes que representan un patrón algo diferente de la enfermedad y necesitan tratamientos diferentes”, dice.
En el grupo de los casos graves, algunos tienen síntomas similares a los que sufren los escaladores de montaña. “La diferencia es muy significativa”, dice, señalando que en el coronavirus de los “alpinistas” la ventilación de los pacientes debe hacerse de manera diferente. “Un tratamiento incorrecto podría empeorar la situación del paciente”.
El Dr. Lev del hospital Hasharon añade: “Hemos aprendido que se puede manejar a los pacientes ventilados, pero es difícil. Esto requiere muchos recursos y mucha habilidad por parte del equipo, así que lo más inteligente es identificar a los pacientes que se van a deteriorar y crear tratamientos que prevengan el deterioro inflamatorio”.
Medicamentos
Hasta ahora, se han usado varios medicamentos en los hospitales para COVID-19, algunos de ellos experimentales. De hecho, a veces el conocimiento y la experiencia han sido escasos y los médicos han estado apostando. Eventualmente, algunos medicamentos han sido adoptados con entusiasmo y luego descartados; el tratamiento cambió sobre la marcha.
“El problema es que no había suficientes datos sobre la eficacia de los medicamentos”, dice el profesor Shlomo L. Maayan, especialista en control de infecciones del Centro Médico Barzilai de Ashkelon.
“Cada centro médico tuvo que elaborar su propio protocolo de tratamiento que determina lo que se hace con un paciente en estado medio o grave. Desde el principio hubo protocolos infundados basados en estudios que no fueron controlados.
“Esto es un error porque sin grupos de control es muy difícil saber si fue el tratamiento lo que ayudó al paciente o la progresión natural de la enfermedad en la que muchos pacientes se recuperan espontáneamente. Así que un médico da un medicamento, el paciente se recupera y el médico está convencido de que el tratamiento funcionó. Pero esto es un grave error cuando se trata de una nueva enfermedad sobre la que no hay suficiente información”.
Maayan dice que la diferencia entre los tratamientos en los distintos hospitales depende en gran medida de quién tome la decisión. “Un experto en enfermedades infecciosas o cuidados intensivos o un internista – cada uno tendrá un punto de vista diferente”, dice.
Así, por ejemplo, muchos hospitales israelíes comenzaron a tratar a los pacientes mayores con cloroquina – o la versión más avanzada, hidroxicloroquina – un antiviral destinado a la malaria cuya eficacia no ha sido probada. A veces se combinaba con el antibiótico azitromicina, pero muy pronto resultó que la combinación podía causar cambios potencialmente mortales en los latidos del corazón de los pacientes.
“No tenemos un tratamiento mágico para el elemento viral de la enfermedad”, dice Lev del Hospital Hasharon. “Remdesivir parece muy prometedor en este momento en pacientes ventilados, pero aún no sabemos hasta qué punto es exitoso, y también está menos disponible”.
Shapira del Centro Médico Shamir añade: “Hemos usado hidroxicloroquina y plasma de pacientes que se han recuperado, y el remdesivir no nos ha llegado”.
Mevorach de Hadassah dice: “La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó el remdesivir en una situación de peligro. No es seguro que en una situación ordinaria hubiera sido aprobado. Este es un medicamento que fue originalmente desarrollado para el Ébola. Pero si tengo el medicamento, definitivamente querré dárselo a un paciente”.
Para tratar el elemento inflamatorio de la enfermedad, muchos médicos utilizan la droga Actemra (tocilizumab). “Y en casos extremos también se administran esteroides como tratamiento, lo cual es controvertido”, dice Shapira.
En los casos graves también se observa una coagulación excesiva, por lo que se suelen incluir anticoagulantes. Mevorach dice que el anticoagulante Clexane (enoxaparina sódica) se ha convertido en el tratamiento estándar para COVID-19.
Niños
Se creía que los niños disfrutaban de un refugio seguro durante la mayor parte de la crisis; los datos mostraban una baja tasa de infección, o al menos una infección asintomática o síntomas muy leves. Algunas de las pruebas apoyaban la hipótesis de que los niños se infectan e infectan a otros menos que los adultos.
Pero durante el último mes han llegado informes sobre una enfermedad similar a la enfermedad de Kawasaki, que se describió por primera vez en Japón en los años 60.
“Se trata de una inflamación de los vasos sanguíneos que suele aparecer en niños menores de 5 años y se caracteriza por un sarpullido y la afectación de las arterias coronarias”, dice Mevorach.
“Por lo general, las personas se recuperan con un tratamiento con aspirina e inmunoglobulinas y a veces con esteroides, pero existe el peligro de que las arterias coronarias se expandan e incluso de que mueran. Varios niños con COVID-19 en otros países han muerto a causa de esos fenómenos”.
El mes pasado, en varios países, se notificaron casi 100 casos de niños con el coronavirus que contrajeron una enfermedad similar a la de Kawasaki; tres casos terminaron en muerte. En Israel hasta ahora se han reportado seis casos de niños con esta enfermedad y COVID-19.
Los médicos aún no saben qué causa la enfermedad en los niños. Mevorach está investigando el tema con los científicos del Hospital Monte Sinaí en Nueva York. “Esperamos que haya hallazgos en los próximos meses”, dice.
